资阳市2019年城乡居民医保(三、四档)参保缴费、待遇、特病种类一览表
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参保 缴费 |
参保档次 |
三档 |
四档 |
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缴费标准 |
670元(含补充医保330元) |
265元(含补充医保45元) |
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参保登记、缴费地点 |
在户籍所在乡镇村(社区)办理，由各乡镇政府负责组织实施。 |
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办理时限及参续保办理 所需资料 |
办理时限:2018年11月1日至2019年1月底集中办理。参(续)保:1、新参保所需资料:户口簿或居住证、身份证及复印件(2份)； 2、续保所需资料:户口簿。3、家庭户籍人员中有在本行政区域外参保的还应提供参保地医保经办机构出具的参保凭证。 |
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特别提示 |
1.普通人群:在户籍所在地村(社区)办理参保交费事宜，家庭成员应全部参保，自愿选择同一档次。 2.民政资助对象(城乡低保、优抚、三无人员、五保户等)、计生特扶对象、建档立卡贫困人口、残疾人、非本市户籍学生(幼儿)分别由民政局、卫计局、扶贫办、残联、所属学校(托幼机构)统一组织参加第四档次。 3.行政区域内征地方案批准之日男满60周岁、女满50周岁的被征地农转非人员由村(社)统一办理参(续)保登记手续,，参加第三档次。 4.统筹年度内出生的新生儿，出生90日内，由监护人或代理人(父母、祖父母、外祖父母)携带户口簿、出生医学证明等资料到县医保局办理当年参保登记手续，当年享受相应档次医保待遇(参保缴费集中办理期内出生的新生儿，随家庭在户籍所在村、社办理参保登记手续)。 5.免责期:首次参保、断保后重新参保的设置6个月免责期(即缴费年度1—6月内发生的医疗费用不予报销)。 |
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医疗保险待遇 |
门诊报销 |
普通门诊统筹 |
1.从2019年1月1日起取消第三、四档次个人账户，建立普通门诊统筹；2018年12月31日前个人账户余额可结转使用。 2.第三、四档次参保人员在县域内取消药品加成的联网定点医疗机构普通门诊发生的合格医疗费用按80%比例报销。 3.2019年每人累计最高报销限额分别为:三档204元/人·年；四档132元/人·年。年度普通门诊统筹限额结余不结转使用。 |
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特病 门诊 |
第一类 |
合格费用视同住院，按住院有关规定审核报销 |
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第二类 |
合格费用报60%，年报销限额2000元 |
合格费用报40%，年报销限额1000元 |
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第三类 |
合格费用报60%，年报销限额1000元 |
合格费用报40%，年报销限额500元 |
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住院 报销 |
起付金 |
一级以下医院 |
本地100元、异地300元 |
本地100元、异地300元 |
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一级医院 |
本地200元、异地400元 |
本地200元、异地400元 |
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二乙医院 |
本地400元、异地600元 |
本地400元、异地600元 |
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二甲医院 |
本地600元、异地800元 |
本地600元、异地800元 |
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三乙医院 |
本地800元、异地1000元 |
本地800元、异地1000元 |
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三甲医院 |
本地1000元、异地1200元 |
本地1000元、异地1200元 |
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基本医保报销比例 |
一级以下医院 |
合格费用本地报85%、异地报65% |
合格费用本地报80%、异地报60% |
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一级医院 |
合格费用本地报80%、异地报60% |
合格费用本地报75%、异地报55% |
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二级医院 |
合格费用本地报70%、异地报50% |
合格费用本地报65%、异地报45% |
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三级医院 |
合格费用本地报60%、异地报40% |
合格费用本地报55%、异地报35% |
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大病医疗保险赔付比例 |
在一个自然年度内单次或累计住院合规医疗费用，减去基保报销、11000元起付金后，低于50000元(含)按本地50%、异地30%赔付；50000元至100000元(含)按本地60%、异地40%赔付，100000元以上按本地70%、异地50%赔付。 |
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补充医疗保险报销比例 |
合格费用减基保报销、大病赔付后，按本地50 %、异地30%赔付。 |
合格费用减基保报销、大病赔付后，按本地20 %、异地10%赔付。 |
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特别提示 |
1.单只人工晶体费用报销限额:第三档次2000元，第四档次1000元。 2.生育医疗费用报销限额:第三档次顺产1500元、难产3000元，第四档次顺产1000元、难产2000元，低于限额的合规医疗费用全额报销。 3.符合36种国家谈判药品和17种抗癌药品的用药标准、支付范围的，需完善审批手续。 |
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特殊疾病种类(共36种) |
一类(11种):恶性肿瘤放(化)疗、慢性肾脏疾病(Ⅴ期血液或腹膜透析治疗)、器官移植术后抗排斥治疗、再生障碍性贫血、血友病(替代治疗)、重型精神病(精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞)。二类(12种):恶性肿瘤后期治疗、I型糖尿病、免疫性疾病(系统性红斑狼疮、原发性血小板减少性紫癜)、癫痫、类风湿关节炎、耐多药性肺结核、肾病综合症、脑血管意外后遗症、帕金森氏病、肝硬化(肝功能失代偿期)、艾滋病机会感染。三类(13种):甲状腺功能亢进、银屑病、精神类疾病(阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、精神活性物质所致精神障碍、焦虑症、强迫症、抑郁症)、新生儿甲状腺功能低下症、新生儿先天性神经系统发育不全、心脏换瓣术后、结核病、慢性老年性前列腺增生。 备注:特殊疾病门诊治疗原则上限于参保地一级甲等以上医疗机构，确因病情需要到异地医疗机构诊治的，须完善转诊手续。 |
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乐至县2019年城乡居民医保参保人员就医结算、转诊转院、社保卡申办一览表
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参保对象 |
普通人群 |
贫困人员(建档立卡扶贫对象、未纳入建档立卡的农村低保对象) |
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结算机构 |
联网定点医院 |
未联网定点医院 |
联网定点医院 |
未联网定点医院 |
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住院 |
市内就医:凭社保卡和身份证在就诊医院即可办理住院登记和即时结算手续。 市外就医履行备案手续的:1.转诊到市外医院住院的，须辖区内二甲以上或县级及以上专科定点医疗机构出具双向转诊(院)单(异地急诊住院的，须凭入院证和入院记录)，在入院三日内(三日内出院须出院前) 到县医保局大厅服务窗口(节假日可将相关资料投递于医保局备案箱)或通过QQ、微信、传真提供相关资料备案。 2.长期在异地居住人员，需凭居住地派出所出具的居住证(明) 到县医保局大厅服务窗口办理异地就医审批手续。 3.出院时凭社保卡、转诊(院)(急诊或异地就医)备案手续在就诊医院即时结算。 市外就医未备案的:入院24小时内在就诊医院凭社保卡和身份证办理住院登记，出院时在就诊医院按异地比例结算。 |
1.转诊到市外医院住院或在市外急诊住院治疗的，需按规定入院三日内(三日内出院的须在出院前)到县医保局大厅服务窗口办理转诊转院或异地急诊备案审批手续。 2.长期在异地居住人员，需凭居住地派出所出具的居住证(明)到县医保局大厅服务窗口办理异地就医审批手续。 3.出院时先全额垫付，然后持住院发票原件、费用清单、出院证明、转诊转院(急诊或异地就医)备案手续、社保卡、身份证、外伤住院病人还须提供病历复印件等资料到所属乡镇就业和社会保障服务中心审核结算。 4.因病情需转异地治疗的须经辖区内二甲以上或县级及以上专科定点医疗机构同意并开具转诊转院手续，并向医保局备案；如转入医院条件有限需再次转诊转院的，应向医保局登记备案方可转诊转院，其住院视为第二次住院计算起付线。 |
县内就医:1.凭社保卡和身份证在就诊医院即可办理住院登记和即时结算手续。 2.在县人民医院、县中医院住院治疗的，须提供乡镇医院出具转诊转院手续。 市级医院就医:1.转至指定的医院就医的，须县医院、县中医院、专科医院转资阳市第一人民医院或资阳市人民医院出具转诊(院)单(市内急诊住院的，须凭入院证和入院记录)，在入院三日内(三日内出院须在出院前)同时到县卫计局、县医保局备案。 3.出院时凭社保卡、身份证、转诊转院(急诊)手续在就诊医院直接结算。 |
1.逐级转诊到省级医院住院的，须由资阳市第一人民医院或资阳市人民医院出具逐级转诊转院手续，在入院三日内(三日内出院须出院前)同时到市卫计局、市医保局备案。 2.急诊住院的，须凭入院证和入院记录，在入院三日内(三日内出院须出院前)同时到县卫计局、县医保局备案。 3.长期在异地居住贫困人员，需凭居住地派出所出具的居住证(明)到县医保局大厅服务窗口办理异地就医审批手续。在异地就医时须按规定履行逐级转诊转院备案手续才能享受贫困人员医疗救治救助待遇。 4.出院时先全额垫付，然后持住院发票、费用清单、出院证明、转诊转院(急诊或异地就医)备案手续、社保卡、身份证、.外伤病人还须提供病历等资料到县医保局大厅服务窗口审核结算。 |
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备注:未按上述要求办理转诊转院和备案手续的，按异地比例报销。 |
备注:1.未按要求办理转诊转院和备案手续的，按照普通参保人群报销政策审核结算。2.在非定点医院就诊的，不享受贫困人口医疗救治救助待遇。 |
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特殊疾病 门诊 |
凭社保卡和身份证只需结清个人应负担费用，其余部分由定点医院与医保局结算。 |
先全额垫付，然后持特病申报表、一级甲等以上医疗机构发票原件(资阳市外票据的，还须提供转诊单)、复式处方、辅助检查报告单、身份证和社保卡等资料于当年10月至12月底前，到所属乡镇就业和社会保障服务中心审核结算。 |
凭社保卡和身份证只需结清个人应负担费用，其余部分由定点医院与医保局结算。 |
先全额垫付，然后持门诊特病申报表、一级甲等以上医疗机构发票原件(资阳市外票据的，还须提供转诊单)、复式处方、辅助检查报告单、身份证和社保卡等资料于当年10月至12月底前，到所属乡镇乡镇就业和社会保障服务中心审核结算。 |
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普通门诊 统筹 |
1.参保人员在县域内取消药品加成的联网定点医疗机构就医时，凭社保卡只需结清个人应负担费用，其余部分由定点医院与医保局结算。 2.参保人员未在县域内取消药品加成的联网定点医疗机构发生的门诊医疗费用，不予支付。 |
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社会保障卡申办 |
1.注意事项及所需资料:已经申办了社会保障卡的，不再申办；首次申办时需提供:身份证正反面复印件、一张一寸白底彩照。 2.乐至县快速制卡银行网点:①信用联社中行路营业部；②农业银行南塔分理处(东门转盘)、农业银行帅乡支行(玲路酒店斜对面)、除天池镇外的原七大老区所在地农业银行分理处；③中国银行乐至北街支行(新华书店旁)；④工商银行北街分理处；⑤邮储银行帅乡大道支行(仙鹤观下)。 |
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本地住院报账咨询电话:23322397 异地住院报账咨询电话:23393811 转诊转院、急诊备案咨询电话:23335677(传真)、23311216 备案QQ号:1842929165 备案微信号:lzyb23335677
特病申办和谈判抗癌药品咨询电话:23355706 一、二档次参保咨询电话:23322068 (社保局) 三、四档次参保咨询电话:23325039 (医保局) 社会保障卡申办查询电话:12333
备注:此宣传资料根据《资阳市医疗保险暂行办法》(资府办发〔2016〕81号)、《关于明确<资阳市医疗保险暂行办法>执行过程中有关事项的通知》(资府办发〔2017〕29号)、《关于调整资阳市大病保险起付标准的通知》(资府办发〔2018〕30号)、《关于2019年度医疗保险缴费基数和标准的通知》(资人社发〔2018〕137号)和《关于基本医疗保险第三、四档次取消个人账户建立普通门诊统筹有关事项的通知》(资府办函〔2018〕146号)编写，如有错误，以上述文件为准。
乐至县医疗保险管理局
2019年1月1日
